Vårdmisstag fick ödesdigra konsekvenser

Publicerat:04 december 2006

Författare:Michael Nyhaga

Ibland leder misstag i vården till tragedier. Ett omtalat fall är sjuksköterskan i Kalmar som gav för hög medicindos till ett barn som dog. Händelsen blev ödesdiger inte bara för föräldrarna och sköterskan – hela avdelningen och sjukhuset påverkades.

Sjuksköterskan i Kalmar dömdes tidigare i år, ända upp i Högsta domstolen, för vållande till annans död. Det var ett unikt fall där ett vårdmisstag övergick till ett brottsmål. Däremot drog inte Socialstyrelsen in hennes legitimation.

Domstolen såg till den enskildes ansvar, medan Socialstyrelsen tar in rutiner och organisationsbrister i sin bedömning.

Spädbarnet fick för hög dos kramplösande medel, ett misstag som är möjligt att göra eftersom läkemedlet fanns i olika styrkor. I det här fallet fanns läkemedlet i två koncentrationer som kunde förväxlas: Xylocard i styrkan 200 mg istället för 20 mg. Endast en nolla skilde läkemedelsstyrkorna åt.

Stor förväxlingsrisk

Den starkare styrkan av medlet, som gavs till barnet, togs bort från marknaden i England och USA redan på nittiotalet, eftersom man betraktade den som en säkerhetsrisk. Förväxlingsrisken med de olika koncentrationerna av Xylocard är ”ett systemproblem, en väntande felkälla som bara väntar på nästa offer” konstaterade apotekaren Ann-Sofie Fyhr i Dagens Medicin i våras.

Barnet hade dessutom flyttats från barnkliniken till intensivvårdsavdelningen där det mest är vuxna. Sjuksköterskan hävdar att läkarordinationen var kluddig och svårtydd.

Fråga är om felet låg hos organisationen eller den enskilde.

– Misstaget var en kedja av olika händelser, en form av systemfel i organisationen, i dokumentationen, i överlämnandet av barnet. Det var olika händelser som ledde fram till att barnet fick fel dos. Sedan har en enskild individ alltid ett ansvar utifrån sin legitimation, säger Ann-Sofie Togner från Vårdförbundet, som företrätt sjuksköterskan och följt hela processen.

Arbetsgruppen blev chockade

Personalen på sjukhusets barnklinik beskrev hur tungt det kändes att jobba i den intensiva mediebevakning som följde på fallet, trots att barnet tillfälligt vårdades på intensivvårdsavdelningen när misstaget skedde och inte hos dem. Kollegor kallades in som vittnen under rättegången, vilket de tyckte var obehagligt när det gällde en arbetskamrat.

– Det blev en form av chocktillstånd. Alla yrkesutövare i vården är medvetna om att det här är ett misstag som var och en skulle kunna begå. Det var också relaterat till att samhället valde att göra en civilrättslig process av ärendet. Rädsla, chock och andra känslor kom fram, säger Ann-Sofie Togner, som var med vid ett antal medlemsmöten efter den tragiska händelsen.

Arbetsgruppen fick så kallad "debreifing", stödjande samtal, via arbetsgivaren, som också skapat särskilda funktioner i organisationen som ska träda in om något liknande skulle hända igen. Vårdförbundet stöttade sjuksköterskan ekonomiskt genom att driva fallet som ett principiellt ärende och betala de juridiska kostnaderna.

Livet förstört

För sköterskan tog livet en helt annan vändning efter misstaget. ”Mitt liv är förstört”, sa hon i Dagens Medicin och hon har varit sjukskriven sedan rättsprocessen inleddes för fyra år sedan. Hon anser inte att hon fått stöd från vare sig arbetsgivare, myndigheter eller fack och har inte kunnat gå tillbaka till jobbet.

– Vi hade säkert kunnat stötta mer, men vi gjorde så gott vi kunde. Samtidigt är vissa känslor så svåra att det inte är lätt att hantera dem om man inte är professionell, säger Ann-Sofie Togner.

Flera vårdfack har stödfunktioner för anställda som blivit anmälda. Läkarförbundet har ett etik- och ansvarsråd, Farmacevtförbundet ett etikråd som arbetare med bland annat anmälningsfrågor, Sjukgymnasternas riksförbund en etisk nämnd och för sjuksköterskor har Svensk sjuksköterskeförening ett etiskt råd.

Fakta: Misstag i vården

Enligt tidningen Dagens Medicin ser årets anmälningar till HSAN, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, från patienter som anser sig felbehandlade ut att bli fler än någonsin tidigare – minst 4.000. Det är flest fall sedan ansvarsnämndens tillkomst 1980.

Detsamma gäller så kallade Lex Maria-anmälningar – som vårdgivarna själva måste göra om en patient skadas eller riskerar en allvarlig skada. Statistik från Socialstyrelsens tillsynsenhet för Örebro visar att antalet ärenden i regionen nästan fördubblats sedan år 2000. Trenden för andra regioner är också uppåtgående.

Att antalet anmälningar ökar behöver inte spegla antalet misstag. Det kan handla om ökad anmälningsbenägenhet, vilket är positivt för att undvika framtida fel.

Att en vårdanställd döms i domstol för ett misstag i arbetet är unikt. Socialstyrelsen arbetar med ett förslag till lagändring som ska förhindra att sådana fall hamnar i allmän domstol. Syftet är att anställda ska våga anmäla avvikelser, vilket är viktigt för att förbättra vårdens kvalitet.