Fler platser och nya arbetssättTvå huvudspår bort från sjukhusträngseln

Olika partsföreträdare i vården betonar det ena eller det andra huvudspåret. Men alla skriver under på att det krävs många olika saker på en gång. Det här är inte lätt!

I skuggan av viteshot och utdömda viten från Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen (läs annan artikel om vitena) möts nu många på nationell nivå för att tala om detta ”men hur?” - samtidigt som det sker en hel del försök, projekt och snickrande på åtgärdsprogram runtom i landet.  Det berättar Margareta Berglund Rödén, läkare och fd sjukhusdirektör i Sundsvall, som för Sveriges kommuner och landsting SKL leder ett tvåårigt projekt där de kartlägger vad problemen beror på, hur stora de är och vad man gör för att åtgärda dem.

Mäta och jämföra – ökar trycket

En del i projektet är att tillsammans med socialstyrelsen mejsla fram en gemensam beskrivning av vad överbeläggning egentligen är, för detta saknas faktiskt. Margareta Berglund Rödén har i sommar också fört samman två chefsnätverk, från landstingens vård och kommunernas socialtjänst (dit äldreomsorgen hör). Hon tror att dessa två saker kommer att bidra till att få fart på förändringarna:

- På många sjukhus har de börjat att mäta överbeläggningar och detta är helt nödvändigt för att kunna göra något och se om det sedan går åt rätt håll. Det räcker inte att ha en känsla av att man har en överbeläggning. Men vi måste ha en gemensam definition för att kunna jämföra mellan olika landsting och regioner. Och vi vet ju att det finns en väldig kraft i att ha öppna jämförelser, det har vi sett inom olika vårdområden.

Det blir ett tryck på politiker och chefer som får sämre resultat att lära av dem som lyckas bättre. Ömsesidigt lärande är också en del i tanken bakom att föra samman chefer för de olika delarna av vårdkedjan i kommuner och landsting.  Margareta Berglund Rödén har egna positiva erfarenheter från Västernorrland av att det är möjligt att förbättra samarbetet mellan äldreomsorg och akutsjukvård. En huvudfråga är att se till att äldre och multisjuka får vård på rätt ställe, vilket ofta inte är på sjukhuset. Ändå får många sluta sina dagar som så kallade jojopatienter mellan akuten och det egna hemmet eller äldreboendet.

-Det behövs mer samarbete både på ledningsnivå och i konkreta förbättringsprojekt ute i de konkreta verksamheterna, för att lyfta ut vården närmare de äldre patienterna. Jag tror att vi får se alltmer av avancerad sjukvård i hemmet framöver. Det blir en kvalitetsförbättring för äldre som slippa sitta timtals på akuten.  Men det kräver förstås också att de äldre känner sig trygga med att de får samma kvalitet på vården när de får den hemma. 

”Ett första steg i rätt riktning”

Margareta Berglund Rödén konstaterar att det hittills har hänt mest när det gäller att göra något åt överbeläggningarna i den ända av landet där Arbetsmiljöverket varit kanske som hårdast i sina krav, sedan läkarnas fack begärde verkets hjälp för två och ett halvt år sedan. Det är Region Skåne, som har kommit igång med de noggranna mätningar och månatliga uppföljningar av överbeläggningarna, som hon menar borde finnas överallt.

Den bedömningen gör också Pia Gellerstedt, arbetsmiljöexpert på SKL som arbetar med att koppla ihop arbetsmiljön och patientsäkerheten i samband med överbeläggningarna. Hon har startat ett arbete tillsammans med en grupp fackförbundsföreträdare som ska ta fram stödmaterial och råd för gemensamma arbetet med att förbättra såväl arbetsmiljö som patientsäkerhet.

Sista veckan i augusti kom Region Skåne med en utredning med fem förslag till omedelbara åtgärder - och fem mer långsiktiga lösningar. Förslagen är en blandning av de två huvudspåren: fler vårdplatser och nya sätt att arbeta, internt och i samarbete med andra.

- Det finns inget allmänt samband mellan överbeläggningar och hur många vårdplatser det finns per tusen invånare, säger Margareta Berglund Rödén. Det förekommer att ett landsting med färre vårdplatser har mindre överbeläggning än ett med fler vårdplatser, säger hon. Det pekar ju mot att det finns andra orsaker. Men visst kan fler vårdplatser på sina håll vara en del av lösningen.

Peter Björk är överläkare på njur- och transplantationskliniken i Malmö och biträdande huvudskyddsombud vid läkarfacket. Han tvekar inte när han får frågan om vilka av de sammanlagt tio punkterna i regionens förslag som han tycker är viktigast: 20 nya platser i Trelleborg (14 omedelbart, sex till på lång sikt) för att avlasta Malmö och Lund. Och på sikt en utökning i Ängelholm med ett antal platser (oklart hur många), för att avlasta Helsingborg. Däremot är han mer tveksam till att flytta en neurologavdelning från Malmö till Lund, för att frigöra 20 akutvårdplatser – den flytten är omstridd och det tycks lite ovisst hur ”omedelbar” den kan bli.

- Men förslagen om fler vårdplatser är ett första steg i rätt riktning. Jag tror att vi behöver ännu fler, även om jag idag inte kan säga hur många det rör sig om, säger han.

Grönt ljus för ”gröna korridoren”

Peter Björk ger samtidigt grönt ljus för andra förslag, exempelvis projektet ”Gröna korridoren” som går ut på att pröva och utvärdera att ha en vårdcentral  på kvälls- och helgtid inne på akuten i Malmö. Den ska ta hand om patienter som bara behöver primärvård men ändå går till sjukhusakuten, istället för de jourläkarmottagningar som finns på stadens vårdcentraler.

-Det tycks vara omöjligt att lära patienterna vart de ska gå, hos malmöborna är det en djupt rotad tradition att gå till sjukhusakuten, suckar Peter Björk.

Han ger också grönt ljus till att skriva ut patienterna fortlöpande, i princip dygnet och veckan runt i takt med att de blir friska, istället för att vänta på traditionella ronder viss dagtid måndag-fredag. Peter Björk kan se vissa praktiska problem med att vara tillgänglig, men det finns mycket goda erfarenheter av systemetet på annat håll, bland annat i Linköping. Och han tycker att det är mycket bra att man omedelbart ska öka antalet läkare på akuten, för att de snabbare ska kunna ta hand om patienterna, så att de antingen kan bli inlagda eller åka hem.

Hemsjukvård och utflyttning av rutiningrepp

  Ett förslag på lång sikt är att bygga ut den avancerade hemsjukvården – och detta är något som det inte finns tillräckligt av i Malmö, säger han:

-Vi har många multisjuka som åker in och läggs in ett par dagar, åker hem och sen kommer tillbaka efter en vecka.  De skulle må bättre av att helt bli omhändertagna utanför sjukhuset.  Vi har också äldre och svårt sjuka patienter där vi på sjukhuset kommer fram till att vi lägger ner vapnen, det går inte att utreda och åtgärda dem mer.  Men när de sedan ändå kommer in i ambulans, är det nästan omöjligt att neka att göra någonting, trots att mer åtgärder faktiskt är en ren björntjänst mot patienterna.

Ännu ett långsiktigt förslag är att utreda om viss planerad vård kan utföras på mindre sjukhus runt om i Skåne, för att få mer plats för akutsjukvården på de största sjukhusen. Peter Björk tror att det säkert kan bidra en del. Men samtidigt påpekar han att det måste finnas kvar en hel del rutiningrepp för att kunna utbilda läkare och sjuksköterskor vid universitetssjukhusen.

Slutligen finns det ett förslag om en utredning om ett mellanting mellan vanliga vårdplatser och intensivvårdsplatser, mellanvård, men detta kan Peter Björk inte se någon vinst med – platserna blir inte fler.

Finns det något som inte står i programmet, men som han tycker borde göra det?

- Ja, det skulle vara förslag om hur vi kan minska vårdrelaterade skador. Det kan frigöra mycket resurser om vi i vården inte skapar ytterligare problem för patienter som vi idag gör, exempelvis med de infektioner som många får när de är inlagda.  Eller de medicinkrockar som multisjuka kan råka ut för, när de får mediciner från flera olika håll.

Höftlinjen halverar vårdtiden

Medicinkrockarna är också något som Eva-Lisa Krabbe, förbundssekreterare i Vårdförbundet, lyfter fram som ett exempel på hur man kan minska behovet av människor att söka sig till akuten och bli inlagda, genom att arbeta klokare. Vårdlotsar eller vårdcoacher, som samordnar vården för multisjuka, kan upptäcka medicinkrockar.

- Detta är någonting som vi har drivit länge.   Men det försvåras av att det fortfarande inte finns något bra vård-IT-system där man lätt kan få en överblick över helheten i vården av en person, säger hon.

Eva-Lisa Krabbe beskriver andra smarta arbetssätt, som bygger på att specialistsjuksköterskor på ett tidigt stadium kan sortera patienter rätt – och hon hänvisar till forskning som sjuksköterskor genomfört om detta.

- Ami Hommel i Lund har visat hur man kan kraftigt minska vårdtiden, och minska inläggningen med 4-5 dagar, för äldre patienter med bruten höft, om det finns specialistutbildade sjuksköterskor som möter patienter så tidigt som möjligt.  I Lund har de genomfört ett snabbspår i akuten som de kallar höftlinjen.  En specialistsjuksköterska i ambulansen kan föra patienten direkt till röntgen. Sedan får patienten direkt komma till en riktig säng på en vårdavdelning, istället för att ligga på akutens britsar. Det gör att risken för liggsår minskar. Genom att hamna i en lugnare och tryggare miljö underlättar det läkningen efter en höftoperation.

-Det finns också andra sjukhus som har börjat arbeta så här. Men trots att resultaten är så goda går det trögt att verkligen få metoden spridd, säger Eva-Lisa Krabbe. Varför rullar man inte ut detta i hela landet?

Ambulansen passerar akuten

Sedan ganska många år är det vanligt att man försöker få hjärtinfarktpatienter att hamna direkt på hjärtintensiven, istället för att hamna i kö på akuten. Det har börjat förekomma också för en del andra patientgrupper men det går att utveckla och sprida mycket mer, enligt Eva-Lisa Krabbe. Hon berättar att ambulanssjuksköterskan Veronica Vicente i Stockholm skriver en doktorsavhandling om hur specialistutbildade sjuksköterskor med bra beslutsunderstöd på liknande sätt kan genomföra en kvalificerad sortering av patienter redan på väg till sjukhuset, så att de slipper att passera akuten.

- Ambulanssjuksköterskan har  också mött patienten hemma och kan berätta för personalen på vårdavdelningen om hemförhållandena. Detta underlättar planeringen för utskrivningen. Man kanske bör förbereda kommunen på att patienten behöver en tid på äldreboende.

-På vägen in till sjukhuset har ambulanssjuksköterskan hunnit ta reda på om patienten behöver äta och dricka. Detta kan många gånger kan vara mycket viktigt för att inte förvärra allmäntillståndet, särskilt hos äldre människor. En så enkel sak kan faktiskt korta vårdtiden.

Eva-Lisa Krabbe menar att många sådana här förbättringar i arbetet kan minska överbeläggningarna, utan fler vårdplatser. Men samtidigt anser hon att det är önskvärt att det finns en buffert av vårdplatser, som gör att man lättare kan klara tillfälliga uppgångar. Det behöver inte vara en hel avdelning. Det kan räcka med några platser som går att använda ibland. Då slipper man använda korridorer, förråd och tvättrum, tränga ihop sängar – eller skicka iväg en patient till andra avdelningar, som saknar specialistkunskap som krävs för just den patienten.

- Det gäller bara att man inte börjar räkna med extraplatserna som ordinarie, så att man får en ständig överbeläggning igen...

Läs också på Suntliv.nu:

Höga viten mot överbeläggning 

Läs dokument om Region Skånes åtgärdsprogram mot överbeläggning (24 augusti 2011):

- i sammanfattning

- hela rapporten 

 
Läs dokument om Västra Götalandsregionens utredning om vårdplatser h överbeläggning (22 september 2011):

- i sammanfattning (pressmeddelande)

- presentationsmaterial (mer utförligt)

Läs dokument från Stockholms läns landsting:

Landstingsingsrevisorernas rapport nr 23/2010 (24 maj 2010): Fullt på sjukhusen? Vad gör landstinget för att minimera risken för överbeläggningar och utlokalisering av patienter?

Vill du läsa mer om arbetsmiljö och hälsa?

Prenumerera på suntlivs nyhetsbrev!